化繁为简 | 食管裂孔疝及胃食管反流腹腔镜下手术「七劈」

近年来，临床研究医生对小肠裂小孔外伤（HH）及消化道小肠反流病症（GERD）的确识越来越充分，越来越的患儿接受适当的动挥精放射治疗。然而，由于动挥精放射治疗程度很差，较广的开展新物理现象下动挥精同时上头来了许多心脊柱梗死。

近期，东莞市精神科Association外伤与腹壁神经外科精神科分但会小肠裂小孔外伤和消化道小肠反流病症专业学组发布了《小肠裂小孔外伤及消化道小肠反流病症新物理现象下规范解构七套路动挥精操作物理现象范本（2021特别版）》，该范本经过了大量临床研究实践，深入研究数百个动挥精片段，将操作物理现象擅长解构繁为简，使整个动挥精在新物理现象 看清楚下能做到到有用到位，最后揭示出来新物理现象下规范解构动挥精操作物理现象「七套路」。本文，我们一起来忘了新物理现象下动挥精「七套路」完全一致操作物理现象擅长要点。

一、「七套路」操作物理现象法则

「七套路」只能对 HH 和 GERD 精操作物理现象的精式、物理现象同步先取行深入研究研究、系统揭示并提出一定的操作物理现象法则。同时，在动针头里面，应将讲究一段时外次序和精后小肠消化道结取部（EGJ）的空外内结构设计者。

二、「七套路」操作物理现象步骤和要点

「七套路」所忽视的不只能是动针头和一段时外、空外内次序，更是极为重要的还是对操作物理现象单挥挥发，如何通过明白动挥精物理现象，降到应将有的精后功效。

第一步：与布小孔（设计者最佳新物理现象视角及取理左方右臂操作物理现象尺度）

病童运用于 Trendelenburg 位，头高脚低，斜度 20 度左方右，保证病童安全，髋关节微屈并运用于膝侧边同时还要缚以大也就是说上头，以避免病童在动针头里面消失下滑的确实。

病童

布小孔遵循新物理现象操作物理现象的基本法则，即虹与背光呈长方凸轴枢一致的法则，收纳刀医生一般站并立患儿两腿之外同步先取行操作物理现象，而给与虹者并立患儿前方，副挥座落在患儿左方侧，影上头置于患儿头侧或头侧两 端。上台动挥精护士座落在患儿膝端。

动挥精技精人员站位布局

由于动挥精操作物理现象特指甲分散消化道小肠结取部 （EGJ），新物理现象神经外科器布小孔整体更是加靠上，特别是新物理现象推论小孔的前方在胃上 3~4 cm，以增高虹杆与动挥精视角的尺度，从而获得更是好的动挥精视角画面。

由于解剖学和关系，动针头里面甲状腺的左方外三叶必需较长一段时外托举以显出动挥精野和 EGJ，因此，左方侧必需一专门的神经外科小孔。此小孔的前方右上腹（靠近刃实），其投影前方在肺下侧紧贴肺圆韧上头前方。

托举肺左方外三叶的神经外科小孔

甲状腺左方三叶但会阻挡动挥精的同步先取行，必需同步先取行托举或悬吊。从专门的神经外科小孔内托举可以暴露不同特指甲，从而满膝分离、孔洞等操作物理现象的必需。依据小肠两挥最佳交角虹操作物理现象法则，即两挥所给与器械最佳相交尺度为45°~60°。

套管神经外科特指甲的自由选择

常规运用于五小孔法：精者收纳操作物理现象小孔（右臂）在病 人左方侧胸骨里面新线平肋缘程度下2 cm（运用于12 mm神经外科器），精者的左方挥收纳操作物理现象小孔在病童前方胸骨里面新线平肋缘程度下 2 cm（5 mm），副挥操作物理现象小孔座落在刃突下2 cm偏前方暴露肺左方三叶（5 mm），另一副挥操作物理现象小孔座落在左方侧腋前新线平推论小孔，牵拉暴露（5 mm）。

第二步：探寻和确定所谓 脊柱及多种类HG（所谓外伤，种系统及解决嵌顿问题）

鸟瞰小肠全貌，了解小肠内所谓其他特殊给与续性。接下来托抬起肺左方外三叶，推论小肠裂小孔前方、 凸状、所谓脊柱。若依赖于脊柱以确切外伤内容可器皿、外伤的种系统，中长期检验小肠顶端阔度与宽度。同时辨 确所谓脑干之上池中火三三叶，必要时人身安全。

对于ⅠHG滑外伤（也称向外外伤），由于和小肠的关系，确实不易推论，可以通过改变腹压推论EGJ前方变解构和外围有组织结构设计者上变解构加以发现。

新物理现象探寻，了解裂小孔及外伤内容可给与续性

第三步：腹段小肠产器皿（看清楚下找出解剖学外或）

在肺尾状三叶（也称舌状三叶）前面的小网膜仍然是绿色的（无论病童胖瘦），动挥精就在此开始，孔洞绿色窗，孔洞的顺时穿孔与消化道小弯两条线，上头入小网膜腺，孔洞顺时穿孔沿消化道小弯向下大约 8 cm（留意消化道左方血管，勿拉伤，孔洞应将在小肠干及消化道左方血管上方），然后缩减视轴即旋转以太网，将 30 度虹的垂直对准小网膜腺内。上头入小网膜腺内孔洞网膜的葫芦，即实际上的 Right Posterior Approach，也称为上头入错误的后脚入路。

肺尾状三叶小网膜的绿色窗

因为在解剖学上消化道属小肠内位循环系统，腹段小肠只是小肠的外位循环系统，从后脚入路孔洞小网膜腺的葫芦后，就可上头入小肠后外或。此外或为疏松有组织，可通过舌虹玻璃瓶卷起碰到，就像肺癌动挥精找到直肠全系膜开刀一样，无须上头入一个“Holly plane”，即实际上的“异教徒六边凸”，做到此动挥精的“异教徒六边凸即在此”。然后右与左方取围相连，用一浅蓝色胶管（气喘尿管）通向，在 7 cm 左方右对折，浅蓝色胶管上夹一个大号Hemolock，先取行时小肠小肠的中长期产器皿。

在此基础上，可以通过通向的浅蓝胶管作为抓住 挥，继续向左方、右、上、下产器皿。分别从左方侧前部分离至左方侧脾脊柱脚（CD），显出左方侧脾脊柱脚全部及小肠裂小孔的左方眼下。都只，牵开小肠分离前方脾脊柱脚（CD）向下与左方眼下相汇，将小肠顶端产器皿拉下大约6 cm，有否开刀或分离整个外伤腺，不做到亦非。过度的分离外伤腺与胸膜重击比值。

消化道小肠系膜前部的异教徒六边凸

在此现实生活里面，留意人身安全脑干前后的收纳干。一般来说，迷走前三三叶辨确依赖于较多不一，而后三三叶十分粗大，前方也十分浮动，且与小肠脊柱外层有 0.5 cm 左方右的靠近不易重击，。始终保给与错误的各个领域，重击可操纵在最小解构。

第四步：腹段小肠的“向心解构”（腹段小肠的小肠解构）

腹段小肠充分产器皿后，基本上腹段小肠一般 可拉下阔度为 6 cm 左方右。辨确左方右脾脊柱脚（CD）， 测算凸状推论 CD 所谓筋膜腱解连在一起分，作为孔洞先取 穿孔；也。

孔洞依据外侧 CD 凸状宽度，孔洞运用于外断或 8 字元孔洞，孔洞工艺宜运用于不吸取的尼龙新线（如爱 惜邦？）或丝新线，新的小肠裂小孔凸状大约2 cm。

什么是“向心解构”，向心解构妥善处理腹段小肠这是 特指与脓肿外伤妥善处理精索正相反，精索生殖血管壁 解构（Parietaligation）。“向心解构”是将楔凸的 CD 孔洞 暂停，小肠裂小孔趋向里面心。

小肠向心解构

为什么要“向心解构”？向心解构再一小肠向脾顺时穿孔拆移，可使腹段小肠实质上置于小肠里面，视作小肠 内位循环系统。使得小肠顶端 LES 实质上暴露在小肠压 力下，在小肠内不但十分困难 LES 前方直至，还有利 于LES特性。

必需留意的是，小肠裂小孔的讫复不像孔洞外伤实质上闭取，而 CD 上方要从前小肠适当的空外内借以进食的食器皿通过。另外，由于脾脊柱之前必需处于运动所里面的情况下，必需忽视运用于必定吸取缝新线同步先取行脊柱的孔洞，防止可吸取新线被吸取后而引起HH 的发作。

对于小的小肠裂小孔外伤孔洞，可运用于必定吸取新线外断孔洞，在尽量孔洞到脾脊柱脚的腱膜特指甲或分散的脊柱束外先取穿孔。CD 是由细菌感染连在一起的，能否靠拢暂停，在技精上若结构设计者上大必需产器皿彻底，缝穿孔外距适当逐步挂钩，仍然很少所谓法靠拢暂停的给与续性。

第五步：有否运用于补片十分困难（有所不同 CD 外的凸状与结构设计者上）

这里忽视的是此动挥精不讲外伤的“无结构设计者上”讫 补，因为 HH 与 GERD 动挥精与脓肿外伤不是一样的 信念，HH 与 GERD 动挥精重点项目是结构设计者整讫与特性的直至。CD 及裂小孔处是 孔洞整讫后的十分困难 （Reinforcement），现在这种十分困难是运用于补救工艺来实现的。

现在，对于有否运用于工艺（补片），有数引起争议。普遍确为，小的脊柱（之比 3 cm）或脾脊柱脚脊柱纤维无明显变小，可以不运用于 补片；里面等凸状（3 ~ 5 cm）以上的脊柱可以运用于补 片工艺，而对于较大的脊柱，即使不得已孔洞上，也还要运用于补片工艺十分困难。留意：补片十分困难不用 “keyhole”物理现象，即补片里面存留小孔，小肠从里面通向。

常用的小肠裂小孔脊柱补救补片

首先要确切工艺（补片）也是把刀刃的刃，刀刃刃就是特指工艺的不错误运用于也但会给病童上头来灾难。现在临床研究上对于 CD 的十分困难，较适 取的补片收纳要分为两种多种类HG：可吸取的生器皿补片 （SIS 或脱细胞真皮基质）、很强涂层的取成防隔膜补片。严格禁止运用于不具备防隔膜的取成补片。

第六步：框架抗反流结构设计者（选准错误前方， 螺旋适里面）

框架抗反流结构设计者收纳要就是在消化道底同步先取行螺旋，怎样螺旋才有清热，首先必需讲清楚影响清热的模板：

①EGJ 小肠的直径，直径大必需螺旋稍多些， 反之少些；

②小肠上头入消化道尺度，可以通过螺旋特指甲和折 多少同步先取行缩减尺度；

③螺旋 360°或 270°还是 180°要根据完全一致病童 的小肠测酸、测压，在精前就有只好。

怎样操作物理现象降到功效？

通过“肩部肩上衣法”，即是小肠上头入消化道的 EGJ，用力下拉浅蓝色的导管，即是“上衣”，这时可在上衣与后背部凹下，即螺旋的特指甲用穿孔在左方右将小肠包绕缝 取，螺旋在2 cm。前后不一致，前部可以达2.5 cm， 前方 1.5 cm，根据病童的完全一致给与续性（小肠的直径、 精前的测酸测压、消化道结构设计者上性等）决定。

螺旋包绕后，如果用内虹从消化道内推论，螺旋抗反流功效如“Ω”样的突起。

①完整的 360 度（Nissen）消化道底螺旋精后可产 生状突起的长方凸心脏，心脏的大体应将很强与 内窥虹长轴对齐为“螺旋向外等圆”外表，并且瓣 膜可紧包虹脸上。由于“肩部肩”的挂钩上衣单挥使 得后沟极深，前沟较浅。白新线表示消化道螺旋的适当 顺时穿孔，正好座落在脾脊柱底部，并特指向面上内窥虹并 两条线于隔膜的顺时穿孔。

Nissen 螺旋暗浅蓝色佛家孔洞后，内虹下呈长方凸放“Ω”字元段状

②270 度后的包绕（如 Toupet 消化道底螺旋）精，也 可产生心脏。呈长方凸“Ω”凸，其唇缘稍厚，并且心脏也 可良好地贴取在虹脸上。

Toupet 螺旋暗浅蓝色佛家

③只能是 180 度的正因如此螺旋（如 Dor 消化道底螺旋 精），也可产生心脏。其心脏也是“Ω”HG，只是下 面角这样一来比较开，楔凸对虹身的包绕性比前者更是 差，沟应将浅而已。

Dor 螺旋暗浅蓝色佛家

第七步：漂白创面及暂停神经外科小孔（减轻动挥精的影响）

留意是漂白创面，漂白彻底性与病童精后直至有关。这一步的旨在是在神经外科动挥精不久，避免、 推论不稳定的原因。 将病童放平、推论小肠所谓垂直，借助于生物体盐池中漂白池中解构防隔膜补片；漂白必需大量生物体盐 池中（1000 mL），推论创面所谓渗血，漂白可以转换成挥 精创面渗液，上头走炎症因子，十分困难精后的加速住院。

摘要：

周太成, 马宁, 陈双. 小肠裂小孔外伤的舌虹补救规范解构操作物理现象七套路[J]. 里面国普通神经外科杂志, 2019, 28(10):6.